вернуться
Дороженок Игорь Юрьевич, психиатр, психотерапевт, к.м.н., доцент; доцент кафедры психиатрии и психосоматики ИКМ Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), старший научный сотрудник ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».
СодержаниеБензодиазепиновые транквилизаторы как эффективные противотревожные средства широко применялись в клинической практике: от большой психиатрии до психосоматики, однако в качестве базовой терапии тревожных расстройств обычно выступали трициклические антидепрессанты и реже — малые антипсихотики. Для лечения генерализованного тревожного расстройства (ГТР) в то время активно использовали имипрамин, затем кломипрамин — неселективный ингибитор обратного захвата серотонина. Фактически, кломипрамин можно считать «прародителем» антидепрессантов второго поколения — СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), поскольку именно его клинико-фармакологический профиль стал отправной точкой для разработки новых серотониновых антидепрессантов.
В 90-е годы СИОЗС наряду с атипичными антипсихотиками появились в арсенале практического врача. Со временем СИОЗС стали ведущим классом психотропных средств для терапии тревожных расстройств, включая ГТР.
СИОЗС назначались зачастую в комбинации с анксиолитиками, в первую очередь с бензодиазепинами, такими как лоразепам, позже — алпразолам. Однако от долгосрочного применения бензодиазепинов стали отказываться вледствие целого ряда побочных эффектов. Стало понятно, что они подходят для достаточно узкого ряда клинических ситуаций: преимущественно, когда надо получить купирующий краткосрочный противотревожный эффект, прежде всего — при паническом расстройстве; или обеспечить прикрытие (бензодиазепиновый «мостик») от серотониновых побочных эффектов на начальном этапе терапии СИОЗС.
Дело в том, что любой СИОЗС, включая эсциталопрам, в начале курса лечения может спровоцировать усиление тревоги, инсомнию, тошноту/рвоту, приливы озноба/жара за счет неспецифического воздействия на серотониновую систему. Поэтому при назначении СИОЗС необходимо либо постепенно титровать дозу, либо «прикрывать» стартовый период анксиолитическими агентами (ранее данную нишу традиционно занимали бензодиазепины). Однако сейчас, в условиях строгих ограничений с выпиской бензодиазепинов, приходится искать другие решения.
Качество жизни больных ГТРВ условиях повышения общего уровня жизни и одновременно ее интенсификации как в производственной, так и иных сферах, в процессе лечения на первый план выходит проблема качества жизни пациента. Современные пациенты — особенно работающие и социально активные — зачастую не готовы мириться с побочными эффектами и даже краткосрочным ограничением трудоспособности.
В последние годы на фоне прогрессивного роста рынка частной медицины и запросов пациентов меняется и тактика терапии. В прежние годы при выявлении актуальной психической патологии ее пытались купировать всеми доступными, зачастую достаточно тяжелыми в плане переносимости, средствами без серьезной оглядки на возможность развития невитальных побочных эффектов. В настоящее время в приоритете оказались не просто эффективные препараты, а те из них, что делают процесс лечения максимально комфортным для пациента.
Новые возможности в терапии ГТРСтавшая уже классической схема долгосрочной терапии ГТР препаратами первой линиии – СИОЗС, как и любая другая, имеет ряд ограничений и может сопровождаться целым рядом невитальных (не смертельно опасных), но неприемлемых в плане качества жизни побочных эффектов (например, тошнота, снижение либидо и сексуальная дисфункция, СИОЗС-индуцированнная апатия/«эмоциональная роботообразность»), что не устраивает многих пациентов, особенно с высокой социальной активностью.
В этой связи, особое внимание уделяется анксиолитическим средствам с альтернативными профилями психофармакологической активности. Одна из ярких инновационных находок отечественных исследователей в 2020-х годах — препарат Авиандр (МНН — маритупирдин), который избирательно блокирует несколько типов серотониновых рецепторов, гистаминовые, адренорецепторы, а также (незначительно) дофаминовые рецепторы [1,2]:
| Механизм действия Эффект | Эффект |
|---|---|
| Блокада 5-HT2a и 5-HT2c | Усиливает серотонинергическую передачу, но более мягко, в отличие от СИОЗС. Повышает уровень серотонина в гиппокампе, стриатуме, фронтальной и пириформной коре – основной механизм противотревожного и антидепрессивного действия Авиандра. |
| Блокада 5-HT6 и 5-HT7 |
Активирующее, антиастеническое и прокогнитивное действие.
Антагонистами 5-НТ7 рецепторов являются также антидепрессанты вортиоксетин и миртазапин, однако уровень аффинности (прочности связывания с рецептором) у Авиандра значительно выше. |
| Блокада пресинаптических (тормозных) α2 рецепторов | Приводит к усилению высвобождения в синаптическую щель серотонина, адреналина и дофамина (данный механизм дополнительно обеспечивает противотревожное и частично антидепрессивное действие). |
| Блокада H1 | Снотворный, седативный, противотревожный эффект. Авиандр в большинстве случаев не вызывает дневной сонливости и излишней седации, поскольку влияние на Н1-гистаминовые рецепторы меньше, чем на 5-HT6 и 5-HT7. |
В то же время у Авиандра нет холинолитического и ГАМК-ергического действия, он не взаимодействует с бензодиазепиновыми рецепторами и не влияет на обратный захват нейромедиаторов (в отличие от СИОЗС).
Благодаря сложному инновационному механизму действия Авиандр эффективно лечит хроническую тревогу, не вызывая таких побочных эффектов, как большинство других блокаторов серотониновых рецепторов.
Здесь важно отметить:
• При выявлении у участников клинических исследований с ГТР симптомов легкой депрессии, Авиандр их эффективно купировал, что было верифицировано по шкалам депрессии Гамильтона (HAMD) и Монтгомери-Асберга (MADRS) [3,4].
Нежелательные явления при приеме маритупирдина в предрегистрационных исследованиях были слабо выражены (тошнота, головная боль, головокружение, сонливость) и не требовали отмены препарата.
В собственной клинической (лечебной и экспертно-консультативной) практике я зачастую прицельно назначаю Авиандр тревожным пациентам, включая страдающих ГТР умеренной тяжести, прежде всего потому, что маритупирдин – современный, эффективный, «мягкий» (безопасный и хорошо переносимый) дневной анксиолитик с антидепрессивным действием.
Пример пациента, которому подходит «мягкий» анксиолитикПациентка, 41 год, научный сотрудник музея. Замужем в 3-й раз, 2 дочери от предыдущих браков.
Из анамнеза
Росла тревожной, склонной с вегетативным реакциям на стресс. Получила 2 высших гуманитарных образования. 7 лет назад после смерти второго мужа, который был намного старше, появилась постоянная неопределенная тревога с мигрирующим по локализации и интенсивности телесным дискомфортом, сопровождаясь, в свою очередь, опасениями ипохондрического характера. В периоды ухудшения самочувствия активно искала информацию в медицинских источниках, пытаясь выявить у себя симптомы различных заболеваний. Обращалась к разным врачам, которые исключали соматическую патологию. Психиатров, психотерапевтов и психологов избегала из-за стигматизируюшего воспитания и сохраняющегося влияния авторитарной матери (управленца в сфере городского хозяйства среднего звена). При этом вела активный образ жизни, помимо работы занималась воспитанием и образованием дочерей, домашним хозяйством (в чем помогал третий муж), спортом, цветоводством на даче и путешествиями по стране и миру.
Работа, спорт и путешествия лишь ненадолго притупляли тревогу и отвлекали, затем вновь симптоматика возвращалась, резко усиливаясь при стрессах и нагрузках. По совету очень авторитетной подруги – бывшей сокурсницы (в юности успешно прошедшей курс лечения от тревожной депрессии в НЦПЗ, а сейчас занимающей руководящую позицию в федеральной структуре) все же обратилась к психотерапевту/психиатру.
Психический статус
Выглядит моложаво, спортивного телосложения.
Жалобы на ежедневно присутствующую неопределенную тревогу, иногда фокусирующуюся то на здоровье, то на работе, то на благополучии близких, в сопровождении целого «букета» соматовегетативной симптоматики. Отмечает эпизодически возникающие, особенно на фоне эмоциональной и производственной нагрузки, резкую слабость, утомляемость, умеренные боли в животе с позывами на дефекацию, учащенное мочеиспускание, мышечные спазмы и напряжение, головокружение, шум в ушах, поверхностный сон.
Фон настроения ближе к ровному, без идеаторного комплекса и витальных симптомов депрессии. Просит избавить от мешающей полноценно жить и работать тревожной симптоматики, по возможности, без назначения антидепрессантов, которыми пугает мать и к которым настороженно относится муж.
Заключение: Генерализованное тревожное расстройство у пациентки кластера «С» с невропатической соматоперцептивной акцентуацией.
Терапия:
Маритупирдин (Авиандр) 20-0-20 мг;
Рациональная психотерапия.
На старте терапии отмечалось незначительное подташнивание с оживлением кишечного дискомфорта, суточная доза Авиандра была на неделю снижена до 20 мг, затем вновь 40 мг/сут уже без нежелательных явлений.
Через 4 недели отмечена существенная редукция тревоги и соматовегетативной симптоматики, повышение продуктивности в работе, улучшение сна. Через 7 недель – клиническая ремиссия. Пациентка благополучно продолжала прием маритупирдина до 8 месяцев. Период катамнестического наблюдения на фоне устойчивой (несмотря на производственные и внутрисемейные стрессоры) ремиссии по окончании курса лечения составил 4 месяца.
Анксиолитики при психосоматической патологииПриоритетный в отечественной медицине многолетний научно-практический опыт нашей кафедры в области психосоматики опирается как на серьезные клинические, клинико-эпидемиологические и клинико-фармакологические исследования на базе стационаров и амбулаторий терапевтичексого профиля Сеченовского Университета, а также крупных московских научных и клинических центров, так и на рутинную клинико-консультативную практику наших сотрудников с использованием новейших достижений современной психофармакологии.
Среди актуальных исследований клиники и терапии расстройств тревожного спектра с использованием маритупирдина хотелось бы затронуть работы по изучению соматизированных и соматоформных расстройств на базе Клиники нервных болезней им А.Я. Кожевникова и психических расстройств, а также по изучению коморбидных хронических дерматозов на базе Клиники кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова.
Если при терапии соматизированных и соматоформных расстройств в амбулаторном отделении клиники нервных болезней пока происходит набор клинического материала (включая предварительные данные психофармакотерапии с использованием маритупирдина), то в клинике кожных болезней уже завершено сравнительное исследование эффективности и безопасности базисной дерматотропной (местной и УФБ-311нм) и комплексной (с добавлением алимемазина или маритупирдина) терапии несегментарного витилиго, протекающего с коморбидной тревожно-депрессивной симптоматикой в рамках расстройств адаптации, обусловленных стрессогенным воздействием дерматоза на 60 пациентах.
Коморбидные тревожные и тревожно-депрессивные расстройства адаптации, обсусловленные стрессогенным воздействием дерматоза (по содержанию: тревожная стигматизация по поводу «обезображивающих пятен депигментации кожи»; социофобические и ипохондрические нарушения), ухудшают репигментацию при базисной терапии витилиго. Нами установлено, что психофармакологическая коррекция коморбидных расстройств адаптации с применением алимемазина или маритупирдина существенно повышает частоту клинически значимой репигментации и эффективно нормализует психосоматический статус без существенных побочных эффектов у подавляющего большинства пациентов. В группе маритупирдина регистрировались максимальные показатели улучшения кожного статуса, значимо лучшая переносимость и эффективность в отношении нозогенной тревожно-депрессивной симптоматики. По материалам исследования готовится к публикации статья в ведущем отечественном психиатрическом журнале.
Как участковому психиатру отслеживать комплаентность пациентаДля каждого опытного врача амбулаторного звена любой специальности не секрет, что многие пациенты не соблюдают схему приема назначенных препаратов, либо вовсе самостоятельно прекращают их прием по самым различным причинам. Среди них пациенты психиатрической практики (даже за исключением психотической когорты больных) занимают одну из отрицательно-лидирующих позиций.
При терапии ГТР проблема комплаенса становится более актуальна за счет необходимости многомесячного лечения (в отличие от краткосрочных тревожных расстройств адаптации, например). Крайне важно своевременно информировать пациента о возможности развития краткосрочных и долгосрочных побочных эффектов назначенной терапии ГТР и быть с пациентом в динамичном контакте, давая ему возможность вовремя пожаловаться своему врачу и поделиться с ним возникшей, подчас деликатной, проблемой. Так, нередко формально немотивированный отказ от терапии СИОЗС происходит за счет развития как эректильной дисфункции как у мужчин, так и сексуальной дисфункции у женщин.
В этих случаях максимально важным становится вопрос доверия к врачу и надежда на квалифицированную помощь в «затруднительной интимной ситуации», суть которой многие пациенты даже стесняюся озвучить. Необходима не только вдумчивая психотерапевтическая поддержка, но и грамотная коррекция схемы терапии, включающая снижение суточной дозировки СИОЗС, подключение в индивидуальном порядке нейтрализующих побочные эффекты вспомогательных агентов, а при недостаточной эффективности – замену базовой терапии ГТР. Здесь на первый план выходят современные противотревожные препараты с улучшенным профилем переносимости, среди которых все большую роль начинает играть новый отечественный анксиолитик Авиандр (маритупирдин) благодаря инновационному механизму действия и стремительно накапливающемуся опыту практического применения в пограничной психиатрии и психосоматике.
