вернуться
Дороженок Игорь Юрьевич, психиатр, психотерапевт, к.м.н., доцент; доцент кафедры психиатрии и психосоматики ИКМ Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), старший научный сотрудник ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».
Основной текстВрачи-психиатры в повседневной клинической практике сталкиваются с проблемой диагностики генерализованного тревожного расстройства (ГТР). Зачастую вместо диагноза ГТР фигурируют расстройства адаптации, паническое расстройство, либо расстройства аффективного и шизофренического спектра.
Содержание:Можно выделить две основные причины. Первая – различные фрагменты симптомокомплекса ГТР встречаются при целом ряде психических расстройств:
И это далеко не полный перечень состояний, с которыми можно перепутать ГТР.
Вторая причина — многие отечественные психиатры традиционно нацелены на выявление психической патологии, относящейся к регистрам «большой» психиатрии — преимущественно аффективного и эндогенно-процессуального круга. Тогда как пограничные психические и психосоматические расстройства остаются вне фокуса внимания. Флотирующая тревога в сопровождении сомато-вегетативной симптоматики либо игнорируется как малозначимая, либо воспринимается как симптом другого психического расстройства.
II. Как психиатру точнее выявлять ГТР у своих пациентовВсе мы со времен учебы в медицинском вузе знаем, что, наряду с оценкой психического/ психосоматического статуса, грамотно собранный анамнез — залог постановки правильного диагноза. Важно тщательно, в доброжелательно-участливой манере расспрашивать пациента, в числе прочего, о следующих моментах:
Несмотря на общепринятый в клинической психиатрии диагностический алгоритм, включающий данные и другие вопросы, а также возможное применение скрининговых и клинических шкал, нередки случаи, когда даже опытный специалист по разным причинам не фокусируется на выявлении признаков ГТР. Во избежание диагностических ошибок рассмотрим несколько клинических примеров.
Клинический пример 1 Пациентка Н., 25 лет, экономист.Наследственность психопатологически не отягощена. Формировалась спокойным, послушным ребенком. Отличалась усидчивостью, ответственностью, целеустремленностью, перфекционизмом, готовностью оказать помощь окружающим. Легко усваивала учебный материал, старательно подходила к выполнению домашних заданий. Посещала секцию по художественной гимнастике. После школы поступила на бюджетное отделение в Государственный Университет Управления. С адаптацией проблем не испытывала, быстро нашла друзей-единомышленников. Учеба нравилась, с максимальной ответственностью подходила к изучению дисциплин, т.к. понимала, что это напрямую связано с будущей профессией. Старалась выжать максимум из университетского образования. В свободное от учебы время предпочитала спокойный отдых: посещала с друзьями кинотеатры, кафе. Бурных молодежных вечеринок сторонилась. Университет закончила с красным дипломом. На последнем курсе проходила практику в крупной международной аудиторской компании, впоследствии была приглашена туда на работу. Параллельно с работой поступила в аспирантуру, сейчас учится на последнем курсе, на уровне предзащиты.
Не любила привлекать к себе повышенного внимания, декоративной косметикой не пользовалась, в одежде предпочитала сдержанный стиль. Особенного интереса к противоположному полу, влюбленностей никогда не испытывала. Во время учебы в университете имела непродолжительные отношения с молодыми людьми на уровне встреч, походов в кино, дальнейшего развития отношений избегала, считала, что спутники не подходят под ее критерии. Серьезные отношения, с перспективой совместного проживания, рассматривала только после свадьбы.
В 22 года узнала об онкологическом диагнозе матери. Всячески поддерживала ее в этот период, старалась проводить с ней больше времени. Надеясь на благоприятный прогноз заболевания, была обескуражена негативным исходом. После смерти матери не могла смириться с произошедшим, снизилось настроение с преобладанием апатии, в течение месяца не выходила на работу, тяготилась находиться дома, т.к. постоянно вспоминала сцены из жизни, связанные с матерью, видела сны с ее участием. Впоследствии переехала из квартиры, где проживали полноценной семьей. Старалась всячески отвлечься, поддерживала отца.
Повышенным вниманием к собственному здоровью никогда не отличалась, болела редко. Однако после смерти матери 2 года назад отметила череду соматического неблагополучия, длящуюся до настоящего времени и несвойственную ранее тревогу о здоровье. Сначала отметила появление мелкой сыпи в области лба, была тревожна, тяготилась косметическим дефектом. По рекомендации дерматолога стала использовать лечебные умывания и крема, однако проявления кожного процесса усугубились, появилось несколько красных пятен на лице по типу крапивницы, сопровождающиеся зудом, вновь обратилась к дерматологам, схема лечения была изменена, но обострение и редукция данных симптомов не зависели от терапии. Параллельно отметила появление тупой интенсивной боли в левом боку, повышение температуры до 37,4. Обеспокоенная своим здоровьем, обратилась к терапевту, было назначено УЗИ почек, на котором обнаружилось расширение лоханки, далее последовала череда различных диагностических мероприятий (урография, КТ), где значимой соматической патологии выявлено не было, однако гипертермия сохранялась. Усилились и приобрели стойкий характер тревожные опасения по поводу здоровья. По рекомендации терапевта обследовалась у различных специалистов (гастроэнтерологов, инфекционистов, ревматологов, иммунологов), однако никакой значимой патологии выявлено не было. Скрупулезно выполняла все рекомендации врачей, соблюдала назначения. В этот период на фоне тревоги испытывала слабость, снижение работоспособности. По рекомендации врачей принимала препараты для повышения иммунитета, на фоне чего отметила боли в желудке, проходила обследования по данному поводу, был поставлен диагноз гастродуоденит. Отмечала боли в области надбровья справа преимущественно в зимнее время, патологии выявлено не было. В конце августа прошлого года сломала плюсневую кость, долгое время врачи не могли поставить правильный диагноз, проводили различные инструментальные обследования, длительное время лечили от ушиба, в связи с чем возникло осложнение в виде очагового остеопороза. Нога зажила только через полгода. В связи с тем, что эпизодические высыпания на коже сохранялись до последнего времени, обратилась за консультацией в НИИ дерматовенерологии, где была рекомендована консультация психодерматолога/психиатра.
Психический статус:Выглядит по возрасту, нормального телосложения. Одета в классическом стиле, опрятно, в одежду спокойных тонов, декоративной косметикой не пользуется. Голос тихий, модулированный. На вопросы отвечает в плане заданного, интересуется целью задаваемых вопросов, отказывается предоставить фотографии пораженных участков кожи, ссылаясь на то, что видела, как врачи выкладывают на различных медицинских сайтах фото своих пациентов.
Жалуется на постоянно присутствующую тревогу, преимущественно фокусирующуюся на своем здоровье, а иногда беспредметную, периодически возникающие высыпания на лице по типу крапивницы. Тяготится косметическим дефектом, т.к. по работе вынуждена встречаться с потенциальными клиентами. Рассказывает, что ранее повышенной тревожностью за собственное здоровье не отличалась, а сейчас все рекомендации врачей и дополнительные обследования проходит потому, что врачи ее пугают страшными диагнозами, до конца не могут понять этиологию имеющейся симптоматики, с которой необходимо «досконально разобраться». Подробно, в точной последовательности, рассказывает о всех обследованиях, которые ранее проходила. Показывает результаты анализов, инструментальных обследований, заостряет внимание на отклонениях от нормы.
Отмечает появление массивного соматического неблагополучия после смерти матери. Неохотно раскрывает свои болезненные переживания после ее смерти, в настоящее время дезактуализировавшиеся. Фон настроения нерезко снижен, с преобладанием тревоги, без суточных колебаний. Аппетит достаточный. Суицидальные мысли отрицает.
Как поставить правильный диагноз в данном случае?Прежде всего, исключаем ПТСР на смерть матери, учитывая, что тревожная и соматизированнная симптоматика развилась в непосредственной временной взаимосвязи с трагическим событием, для чего необходимо выявить наличие второго основного критерия: наличие актуальных мучительных переживаний на тему смерти матери с флешбэками.
После ряда уточняющих вопросов и исключения ПТСР фокусируемся на возможной депрессии: нет ли стойкого снижения настроения, аппетита, безрадостности, инсомнии, идей никчемности, малоценности, бесперспективности?
После исключения депрессии, активно концентрируемся на тревожном расстройстве, в пользу чего выступают следующие ключевые признаки: доминирование в клинической картине стойкой тревожной и полиморфной сомато-вегетативной симптоматики, отсутствие негативных изменений личности, длительность расстройства более 2 лет, ананкастный преморбид пациентки.
После прохождения указанного диагностического алгоритма становится очевиден диагноз ГТР, хотя при поверхностном осмотре весьма вероятны диагностические ощибки.
Клинический пример 2 Пациент Т. 45 лет, бизнесмен.
Из анамнеза:
Прежде был активный, энергичный, жизнерадостный. Женат, есть взрослый сын. Успешно занимался бизнесом, владея небольшой мебельной фабрикой. Заболел 14 лет назад, когда перенес внезапный приступ со страхом смерти, дрожью, сердцебиением, «жжением» кожи спины, «одеревенением» конечностей. По «скорой» был доставлен в ближайшую многопрофильную больницу, откуда выписан на следующий день в связи с отсутствием соматический патологии. С этого времени появилась постоянная выраженная тревога за свое здоровье, страх повторения приступа и смерти от инфаркта. Амбулаторно лечился у психиатров с временным нестойким улучшением. Назначенные лекарства всегда принимал регулярно, строго по схеме, препараты переносил неплохо. Несмотря на отсутствие развернутых приступов, интенсивность тревоги сохранялась, преследовали страхи разных болезней. Стало трудно справляться с работой, нарастала утомляемость, путались мысли, перестал легко «схватывать» ситуацию, забросил бизнес, переложил почти все свои обязанности на управляющего.
На приеме:
Внешне напряжен. Громко, с напором излагает жалобы, пытаясь ничего не упустить. Отмечает постоянно присутствующий страх смерти от сердечного приступа. Многократно измеряет пульс, прислушивается к ощущениям в организме. Эпизодически, особенно после стрессовых ситуаций, появляется ощущение «жжения» в спине, мигрирующие боли в левой половине грудной клетки, учащается сердцебиение. Беспокоит также значительное снижение работоспособности за время болезни. Не может продуктивно осмыслить текущие проблемы, мешают «каша», путаница мыслей, «пустота» в голове. Быстро устает от любых нагрузок. Забросил любимые ранее увлечения аквариумными рыбками, столярными поделками. Круглосуточно фиксирован на состоянии своего здоровья. Настроение напрямую зависит от выраженности тревоги, на пике ощущения которой подавлен, удручен; при ослаблении тревоги шутит, улыбается, пытается чем-то заняться, однако мешают слабость, «патологическая лень», невозможность продуктивно мыслить и трудиться.
В данном клиническом случае генерализованная тревожная симптоматика, развившаяся после манифестного панического приступа, в противоположность первому наблюдению, выступает в качестве заманчивого фасада, подталкиваюшего к быстрой постановке диагноза ГТР. Однако врачу-психиатру после исключения депрессии необходимо сконцентрироваться на динамике тревожной симптоматики (пароксизмальный манифест – тревожно-фобическая –тревожно-ипохондрическая – астено-ипохондрическая) и грамотной квалификации психического статуса: наличие симптомов 1 ранга для шизофрении (расстройства мышления), негативных изменений личности (аутизация, астенический дефект), снижение социальной адаптации и жизненных стандартов, что полностью укладывается в картину неврозоподобной шизофрении (вариант шизотипического расстройства по МКБ-10).
III. Если диагноз установлен ранееЧасто к психиатру приходят на прием пациенты, которые уже наблюдаются/наблюдались ранее по поводу какого-либо психического расстройства. В таких случаях полезно помнить:
- Диагноз, который записан в медицинской карте, может быть ошибочным/устаревшим/неактуальным/неполным;
- С момента предыдущего врачебного приема состояние здоровья пациента могло измениться: произошла трансформация расстройства под влиянием экзогенных/соматогенных/психогенных/эндогенных факторов, развилась симптоматика более тяжелого психопатологического регистра и пр.
Пациентка Р., 68 лет, в прошлом учитель.
Живет одна, вдова, без когнитивных нарушений. Ранее наблюдалась у психиатра, диагноз — паническое расстройство с агорафобией.
Дебют в 20-летнем возрасте — внезапное сердцебиение, удушье, чувство приближающейся смерти, страх открытых пространств. Избегала поездок в метро, перестала ходить в крупные магазины. Прошла несколько курсов фармакотерапии и когнитивно-поведенческой терапии. В последние годы — стойкая ремиссия, активно путешествовала, вела группы по рукоделию.
В 67 лет тяжело перенесла ОРВИ, была госпитализирована по поводу пневмонии, лежала в реанимации. После выписки (около года назад) появилась стойкая тревога, опасения за себя и за родственников. Несмотря на поддержку близких, беспокойство не исчезало, стала каждый день звонить детям и внукам и спрашивать: «Все ли у вас нормально? С вами ничего не случилось?» Нарушился сон, ухудшилось внимание, появились слабость, утомляемость, мигрирующие дискомфортные ощущения в теле. Через 7 месяцев, видя, что «само не проходит», решила обратиться к психиатру.
Психиатр, увидев запись в амбулаторной карте, не стал уточнять особенности статуса и динамики состояния, а переписал диагноз «паническое расстройство» и назначил феназепам.
Как поставить правильный диагноз в этом случае?Если клинически оценить статус, то на первом плане (вне рамок аффективных и негативных расстройств) – флотирующая тревога с мигрирующей сомато-вегетативной симптоматикой на протяжении 7 месяцев – то есть классическая картина ГТР.
Врач ошибочно сфокусировался на том, что ранее в течение нескольких лет пациентку лечили от панических атак. Подобная трансформация симптоматики тревожного расстройства в виде генерализации тревоги под влиянием экзогенных и соматогенных факторов встречается в клинической практике достаточно часто, особенно после пандемии коронавирусной инфекции.
IV. Рекомендации врачам других специальностей по диагностике ГТРДалеко не всегда пациент понимает, к кому надо обращаться. Нередко он приходит к участковому терапевту, кардиологу, неврологу, а уже те направляют его к психотерапевту/психиатру. Однако происходит это зачастую далеко не сразу, а после длительного безуспешного маршрута по различным специалистам и медучреждениям.
Врачи общей практики и интернисты сфокусированы в основном на выявлении сомато-неврологической патологии и замечают обычно лишь грубые психические нарушения аффективного и психотического регистров (мания, тяжелая депрессия, бред, галлюциноз, делирий), тогда как диагностикой самых широко распространенных в мире тревожных расстройств, нередко протекающих с соматическими симптомами, владеют явно крайне слабо.
На мой взгляд, врачам лечебных специальностей необходимо регулярно повышать квалификацию в области пограничной психиатрии и психосоматики, что в последние годы стало более доступно благодаря дистанционным образовательным технологиям, а руководителям медицинских учреждений — организовывать обучение врачей разных специальностей (особенно амбулаторного звена) основам диагностики тревожных расстройств, приглашать профильных спикеров и проводить междисциплинарные клинические разборы, как это практикуется в клиниках Сеченовского Университета.
V. Об инновациях в лечении ГТРПсихиатрами при терапии ГТР традиционно широко используются СИОЗС и другие антидепрессанты. Однако широкое окно эффективной терапевтической востребованности способствует клиническому тестированию и включению в алгоритмы терапии ГТР новых препаратов с анксиолитической активностью. В этой связи хотелось бы остановиться на инновационном дневном анксиолитике.
Авиандр (МНН — маритупирдин) — препарат с уникальным механизмом действия: блокирует серотониновые, гистаминовые и адренорецепторы. Высокая степень ингибирования α2-адренорецепторов и 5-HT7, 5-HT2A и 5-HT2C рецепторов обеспечивает анксиолитический и антиастенический эффекты препарата.
Важно отметить, что при этом маритупирдин:
В трех клинических исследованиях II и III фаз с участием около 400 пациентов маритупирдин в дозировке 40 мг/сут показал способность эффективно и стойко купировать тревогу у большинства пациентов изученных выборок.
У пациентов также уменьшалась дневная сонливость и астенические нарушения в рамках тревожных расстройств.
Побочные эффекты маритупирдина в исследованиях были преимущественно незначительны (тошнота, головная боль, головокружение, сонливость) и не требовали коррекции\отмены терапии.
В 2024 году маритупирдин был включен в клинические рекомендации как препарат третьей линии, также как и другие анксиолитики, в лечении ГТР.
Проведенные клинические исследования свидетельствуют о высоком уровне эффективности и безопасности маритупирдина в терапии тревожных расстройств. Последующие исследования позволят более полно раскрыть потенциал препарата.
